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医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

来源:黄石市卫生计生委      时间:2017-04-12 11:08

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医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      名:                                   

医师资格证书编码:                              

医师执业证书编码:                              

 

 

 

     间:                   

 

 

 

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.申请人情况

 

姓    名

 

 

性 别

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

专业技术职务任职资格

 

身份证号

 

 

所学系、专业

 

     

学   历

 

家庭地址及邮编

 

 

健康状况

 

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

 

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

 

其他要说明

的问题

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

单位

 技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。

 

 

2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)

 

申请执业级别

 

申请执业类别

 

申请执业

范围

 

申请执业机构名称

 

 

机构登记号

 

申请执业机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

拟在该机构执业时间

 

本人意见

 

 

     申请人签字:                               年   月   日

拟执业机构

意见

                         

意  见:

                      

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本

 

卫生计生行政部门意见

执业级别:                        意  见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:

 

                             

                                  印章                                  

                                               年   月   日

3.医师变更

拟变更注册事项:

 

 

申请变更注册理由:

 

 

申请人签字:                             年    月    日

 原执业级别

 

原执业类别

 

原执业范围

 

 

原执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业级别

 

拟执业类别

 

拟执业范围

 

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业机构

意见

                         

 

                      

意  见:

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别:                        意  见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:

 

                             

                                  印章                                  

                                                年   月   日

4.多机构备案

 

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

有效期开始时间

 

有效期结束时间

 

拟执业机构

意见

意  见:                         

 

                                 

 

 

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.备注